ניתוחי שתל דו צדדיים

אני ארצה ברשותכם קודם להכיר לכם את החבר שלי. מי זה החבר שלי? החבר שלי הוא יצור.

זה יצור שקוראים לו ציקלופ והוא מופיע במיתולוגיה היוונית. מה שמיוחד בו זה שיש לו אוזן אחת, קרן אחת ועין אחת. הוא מסתדר די טוב עם זה. מדוע הוא מסתדר די טוב עם זה? כי הוא לא יודע את יתרונות השמיעה הדו צדדית. הוא לא יודע שאם יש לנו שתי אוזניים אז:

·      יש לנו הבנה טובה יותר ברעש,

·      יש לנו איכון טוב יותר של מקור הקול,

·      יש לנו תחושת מרחק כאשר אנו שומעים בשתי האוזניים,

·      יש איכות קול טובה יותר

·      ובכלל הכל הרבה פחות מעייף.

היתרונות שציינתי כאן הם כמובן גם מופיעים כאשר עושים ניתוח שתל דו צדדי. בנוסף ל – 5 הנק' שהזכרתי כבר בשמיעה דו צדדית, יש לי כאן עוד 4 נק' מאוד חשובות שהם איכות חיים טובה יותר, האוזן הטובה תמיד מושתלת, מה אני מתכוון, כשאנו עומדים בפני ביצוע ניתוח שתל שבלול, אנו שואלים את עצמנו מה האוזן הטובה יותר להשתלה. כאן יש כל מיני דעות. כאלו שאומרים את האוזן שיש לה קצת יותר שרידי שמיעה, ויש כאלה שאומרים שכדאי להשתיל באוזן עם קצת פחות שרידי שמיעה, ואנו כמובן יכולים לפספס ולהשתיל באוזן שהיה כדאי להשתיל באחרת. בניתוח דו צדדי אנו כמובן משתילים תמיד גם באוזן הטובה יותר. קיצור זמן שיקום לאוזן השניה, כלומר אחרי שהאיש עבר אותו תהליך מייגע, של שיקום שמיעה.

במקרים של כשל, שתל אחד עדיין קיים וזו באמת בעיה קשה כי אם ישנו ילד שהסתמך על שפת סימנים או ג'סטות, עכשיו כשהוא מקבל שתל הוא שוכח להסתמך על האמצעים הנוספים הללו והוא שומע כמו כל אחד ששומע בצורה קרובה לנורמלית.

כאשר ישנו כשל, ולצערנו הרב המכשירים לא אידיאלים ואנו עדיין צריכים לדעת זאת כדי למנוע אכזבות מכולנו. אנו נמצאים איפשהו בראשית הדרך ליצור מכשיר אידיאלי. עדיין אנו לא שם. אם זה היה בשטח יצור טלוויזיות או מכשירים אלקטרוניים אחרים לא היינו מוכרים אותם בשלב הזה, אך חבל לא לתת לאנשים את יכולת השמיעה, אבל חשוב לדעת שהמכשיר לא אידיאלי ויכול להתקלקל. אם המכשיר מתקלקל אותו ילד לא שומע פתאום, הופך להיות מנותק לחלוטין, ויש תור לביצוע ניתוחים. כל מי שעבר את השלבים האלה יודע שאי אפשר מהיום למחר לבצע את הניתוח, כי יש מועמדים אחרים, וגם ניתוחים אחרים לבצע, לא רק ניתוחי שתל, ולכן יכול לעבור חודש – חודשיים עד שהילד יקבל שתל חדש, בינתיים הוא לא שומע ומנותק מהכיתה והמשפחה, ובינתיים אין לו תקשורת. לכן יש יתרון כאשר ישנם שני שתלים. אחד מתקלקל לא קורה אסון. הוא מאבד את השמיעה הדו-אוזנית, אבל עדיין יכול לתפקד.

נורא חשוב כאן להבין שישנה אינדיקציה דחופה יחסית לביצוע ניתוח שתל שבלול, זאת בשל העובדה שישנה פלסטיות של מוח שהיא מוגבלת בזמן. הכוונה שיכולתנו ללמוד הולכת ויורדת עם השנים. בדיאגרמה למטה תוכלו לראות שהיכולת שלנו ללמוד לדבר מקסימלית בגיל שנה. מגיל שנה היא הולכת ויורדת. בגיל 4 היא מגיעה ל – 50%, בגיל 8 היא כמעט נעלמת לגמרי. ילד שנולד חרש ולא שמע אף פעם ונמתין עד גיל 8, היתרון בשתל ילך לאיבוד. כמובן שמדובר באותם מקרים שלא מגיע גירוי למוח. אם מגיע גירוי למוח, אפילו חלקי, כמובן שהתמונה שונה, אז גם אם עוברות שנים רבות המוח מגורה והתמונה איננה מתאימה, אלא מתאימה רק למקרים בהם אין גירוי שמיעתי.

אם מדברים על יתרונות שתל דו צדדי, ישנם גם חסרונות. אני מתאר לעצמי שהדבר מעניין כל אחד שעומד בפני החלטה לקבל שתל דו צדדים לילד שלו או לעצמו, מה החסרונות, מה רע בביצוע הניתוח?

קודם כל, יש הגברת הסיכון הניתוחי. את ביצוע ניתוח שתל שבלול אפשר לעשות בשתי שיטות. ניתוח חד מהלכי, סימולטני, שבו באותו ניתוח משתילים את שתי האוזניים. השני זה ניתוח דו מהלכי סקוונטיאלי. בניתוח סימולטני זמן הניתוח וזמן ההרדמה ארוכים יותר וזה כשלעצמו מגביר את הסיכון הניתוחי שיש באותו ניתוח. בניתוח דו מהלכי יש שני ניתוחים והכל הופך להיות כפול. ב – 1999 פיתחנו שיטת ניתוח יחודית שלנו שקוראים לה ניתוח SMA. בניתוח זה אנו חוסכים בביצוע זמן ניתוח, האלקטרודה נכנסת ישר לשבלול. יש גם יתרון נוסף שאין פגיעה בעצב הפנים מעבר לכך זה ניתוח משמר, יש פחות פגיעה. לענייננו חשוב שאנו מסוגלים לבצע ניתוח דו צדדי חד מהלכי בפחות מ – 3 שעות. לכן בעצם אין הגברה בסיכון הניתוחי. אותו חיסרון שדברתי עליו לא קיים אם אתה משתמש בשיטה הזו.

פגיעה במערכת שיווי המשקל זה הדבר השני. העניין נבדק בארץ ובחו"ל ולא מצאנו שישנה בעיה מבחינת מערכת שיווי המשקל. הדבר לא נבדק עד הסוף, אבל נראה לנו שאין בעיה.

הדבר השלישי, שיקול כלכלי - יש קצת בעייתיות. השתל עולה כסף, בישראל מושתלים כל שנה בערך 250 איש, וזה 5 וחצי מיליון דולר, שהם 22 מיליון ₪ שזה הרבה מאוד כסף. המערכת עומדת בפני הוצאה גדולה מאוד אם היא צריכה להוציא כסף לשתלים וצריך למצוא מקורות לכך. זו הצעתי האישית, כמובן המדינה לא חייבת לקבל את זה. ה – F35 לייטנינג 2, המטוס העתידי של מדינת ישראל, כל אחד מאלה עולה 80 מיליון דולר. שתל שבלול עולה 22,000 דולר. לא יעזור אם נקבל שתל שבלול והאיראנים יזרקו פצצת אטום ולא נוכל להתגונן בפני האיומים הקיומיים שישנם. מדינת ישראל עומדת לקנות 100 מטוסים כאלה. בוא נעשה תרגיל מחשבתי מה יקרה אם מדינת ישראל תקנה מטוס אחד פחות. מטוס אחד פחות שעולה 80 מיליון דולר לחלק העלות של המכשיר, יש לנו בעצם 3636 שתלים. זה שיקול, מישהו צריך לעשות את השיקול הזה. יתרה מכך, כשיהיה לנו מטוס כזה אז יש לו פצצות. כל פצצה חכמה כזאת מונחית לייזר עולה בדיוק 22 אלף דולר. כאן השאלה מה עדיף, פצצה חכמה אחת שתיפול באיזשהו מקום או ילד עם שבלול דו צדדי.

טכנולוגיות עתידניות – זה החיסרון האחרון שאנשים שואלים אותי לגביו, אני רוצה לומר לאנשים כאן ולכל מי שלא כאן ולהעביר לו את האינפורמציה: הטכנולוגיות העתידניות אינן נמצאות מעבר למפתן. הן לא. הן גם לא נמצאות בחדר השני וגם לא בשלישי, הן נמצאות באיזשהו מקום בעתיד שאין לי ספק שמתישהו זה אכן יהיה קיים וזה לא עכשיו. משפחה שאומרת לעצמה אני לא רוצה לבצע ניתוח שתל שבלול כי אני רוצה לחסוך את האוזן הזו לביצוע הטכנולוגיות העתידיות זה טעות, מאחר והצלחת הניתוח תהיה תמיד תלויה בגיל. אתם זוכרים את עניין הפלסטיות של המוח. נגיע לטכנולוגיות העתידיות אך אלה יתאימו רק לילדים שיוולדו עד בעתיד.

היום חשוב שהילד ישתלב בחברה השומעת ובשביל זה צריך לקחת את הטוב ביותר שישנו עכשיו וזהו אותו שתל שבלול שאנו מדברים עליו, וטוב ממנו השתל שבלול דו צדדי. כשאני מדבר על שתל שבלול אפשר לדבר על חד מהלכי ודו מהלכי. חד מהלכי, אנו מבדילים בין שתי אפשרויות, הראשון: 2 שתלים מושתלים בניתוח אחד  והשני, שאני קורא לו חד מהלכי כירורגי לעומת חד מהלכי אודיולוגי שבו היה לו כבר שתל בצד אחד שכשל ואז אני מנתח את שתי האוזניים בבת אחת, וההבדל שפה יש ניסיון שמיעתי קודם. שתל דו מהלכי, יש אפשרות להשתיל ביחד, יש אפשרות שהיה שתל שהתקלקל ואז אני מנתח את הצד הזה ולאחריו את השני, ישנה אפשרות שהיה שתל שהתקלקל, אני מנתח קודם את הצד השני ואז את הצד הזה. וישנה אפשרות שהיא עזרה לשתל קיים שלא התקלקל לגמרי ואני משתיל בצד השני עזרה לשתל הזה, והוא מתפקד בעצם עם ''שתל וחצי''.

מה שצריך גם לשקול כמובן זה מהו הזמן האידיאלי בין ההשתלות. כמובן ככל שהזמן קצר יותר כך טוב יותר אך עדיין גם זמן ארוך, מניסיוננו נותן יתרון גדול משתל בצד אחד בלבד. סוג השתל – זהה, שונה, חברה שונה עם שתל שונה, חברה אחרת שאנו משתמשים בשתל שלה. כאן בא לידי ביטוי הניסיון שלנו במרכז הרפואי שיבא. הניסיון שלנו הוא הגדול ביותר בארץ, גם התחלנו הראשונים. אני זוכר, הייתי בכנסים הראשונים וצריך היה להלחם עם אנשים שצריך שתל דו צדדי, היינו צריכים לעבור את משוכת קופת החולים.

עשינו עד היום 44 ניתוחי שתל דו צדדי, 41 ילדים, 3 מבוגרים, 9 ניתוחים חד מהלכיים.

כאן אני רוצה להתעכב על הנושא של דלקת קרום המוח. מאוד חשוב הנושא של דלקת קרום המוח. כפי שאתם רואים כאן בתמונות, בדלקת קרום המוח השבלול מתגרם. אם אתם מסתכלים בצד שמאל יש שם חסימה קלה, לעומת זאת בימין השבלול חסום לחלוטין, הוא נעלם לחלוטין והשבלול לא נראה. יש כאן אינדיקציה דחופה לבצע ניתוח שתל שבלול מהיר, אחרת לא ניתן יהיה להכניס יותר את האלקטרודה לשבלול. לצערי הופיעה אצלנו לפני שנה ילדה אשר החלימה שנה לפני כן מדלקת קרום המוח. וכשהגיעה אלינו ועשו בדיקת שמיעה נראה כאילו יש שמיעה, אך למעשה זה היה מגורם לחלוטין ואי אפשר היה יותר להכניס שתל וזה חבל כי הילדה הזו הייתה יכולה לשמוע.

כאשר ישנה דלקת קרום המוח צריך מיד לעשות בדיקת שמיעה עוד בבית החולים. אם היא תקינה לעשות מעקב ואם לא תקינה לעשות בדיקת MRI ואם רואים משהו לבצע ניתוח הכי מהיר שאפשר, רצוי ניתוח חד מהלכי, חבל על הזמן, הזמן בוער במקרה של דלקת קרום המוח. בצענו 34 ניתוחים דו מהלכיים, הזמן היה בין 50 – 24 חודשים ביניהם, אנו משתדלים שהזמן ילך ויתקצר, הוא הולך ומתקצר בגלל המודעות העולה וגוברת של אנשים שיש להם שתל אחד ורוצים בצד השני. המסקנות הם שלשתל שבלול דו צדדי יתרונות רבים על שתל חד צדדי

עכשיו אני מראה לכם את החבר שלי שהראתי לכם בהתחלה, גם הוא השתכנע שיותר טוב שניים מאחד, ועכשיו יש לו שתי קרניים, שתי אוזניים ושתי עיניים והוא מתפקד טוב, ואני קורא לו עכשיו לא ציקלופ אלא דו-ציקלופ.

שאלות

ש. דיברת על ילדים, רק או בעיקר? יש מחסום עליון לביצוע ניתוחים כאלה? יש גיל ממנו ואילך אתם לא מבצעים או שלא מקובל לבצע, לא רק אתם, ספציפית במדע.

ת. אתה מדבר על שתל דו צדדי או שתל?

ש. שניהם.

ת. אוקיי, עקרונית אין גבול. האדם המבוגר ביותר שהשתלנו לו עד היום הוא בן 81, והייתה גברת מאוד נחמדה בת 94 שמאוד רציתי לבצע לה ניתוח והמשפחה התנגדה. כל זמן שאדם בריא ומסוגל לעמוד בניתוח, לא משנה איזה, אפשר לעשות ניתוח שתל שבלול.

ש. זאת לא שאלה, אלא תודה. אתה עשית לי ניתוח לפני 8 שנים ואני שומע בשתי האוזניים עכשיו.

ת. תודה לך.

ש. אתה התייחסת ליתרונות של השתל הדו צדדי, אבל, אלא אם פספסתי משהו, מה היתרונות מבחינת השמיעה? מבחינת הבנת דיבור, כמה אחוזים יותר מבינים בתנאי רעש דיבור בעיקר.

ת. הרצאתי הייתה כירורגית ועקרונית, אחרי יבואו קלינאיות התקשורת שיתנו נתונים על היתרון בשמיעה.

ש. למי שיש דלקות אוזניים, האם השתל מומלץ או לא?

ת. זאת לא שאלה האם השתל מומלץ. הוא תמיד מומלץ. השאלה אם הוא אפשרי, כאשר ישנן דלקות באוזניים שלא ניתן להתגבר עליהן יש בעיה לבצע את השתל בניתוח הרגיל, אפשר לבצע טכנית אך אחרת. באוזן בה יש דלקת אי אפשר לעשות שתל רגיל, אבל אנחנו ניתחנו אנשים שהיה להם דלקת ועשינו ניתוח שתל שבלול, אחר אבל אפשרי.

ש. דברת על דלקות אוזניים, דלקות קרום המוח, יש שכיחות יותר גבוהה למי שעבר שתל, הסתבכויות וסיכונים?

ת. אתה מתכוון לדלקת קרום המוח?

ש. גם וגם דלקת אוזנים. האם אוזן שעברה השתלה יותר פגיעה ומה ההשלכות.

ת. לא. בדקתי את העניין, לא באתי כדי לעשות תעמולה לשיטת הניתוח שאני מייצג אלא אני מדבר על שתל שבלול באופן עקרוני.

ההבדל אם אתה עושה ניתוח בשיטת המסטואיד לפני או לא מתבטא גם בדלקות, למסטואיד הזה יכולות להיות דלקות. ואם השוונו כמו דלקות בין השיטה הניתוחית הזו לאחרת, יש דלקות בשיטה ניתוחית אחרת יותר מאשר בשלנו כי אנו לא נוגעים במסטואיד.

דלקת קרום המוח, היתה תקופה בה היתה התפרצות של דלקת קרום המוח שנעצרה. אנו לא שומעים עליה יותר. האם לא יכולה להיות דלקת קרום המוח אחרי ניתוח שתל שבלול? יכולה, כמו גם אחרי ניתוחים אחרים. מי שרגיש לדלקות אוזניים ימשיכו להיות לו דלקות אוזניים. לילדים בארץ יש יותר בהשוואה לילדים בחו"ל יותר נוזלים באוזניים. כששאלתי רופא כמה מהילדים שהוא מנתח יש להם נוזלים באוזניים הוא אמר לכל היות 10 אחוז, בארץ זה 70 אחוז. מי שיש לו נוזלים באוזניים יכולים להיות לו גם דלקות בלי קשר לשתל, לפניו או אחריו. כנראה בארץ יש יותר דלקות אוזניים בשתל מאשר בחו"ל, אבל אין עליה בכמות הדלקות, ההפך, ירידה.

ש. אני רוצה לחזק את השאלה, אני מבין שהניסיון בארץ די מצומצם בניתוחים דו צדדים. הניסיון בעולם מוכיח חד משמעית שמבחינת תוצאות בשמיעה יש יתרונות מובהקים לדו צדדי מאשר חד צדדי.

ת. כן. אם תסתכל בספרות הרפואית ואנו רואים זאת בכנסים, השתכנענו, למה שניים יותר טובים מאחד לא בגלל המספר, אלא כי היתרון השמיעתי קיים. תשמע בהרצאות הבאות שגם מניסיוננו יש יתרון של שני שתלים מאשר שתל אחד.

ש. שאלה באופן כללי, השאלה לגבי טווח ארוך של 20 – 40 שנים, האם יכול להיות קרינה? ת. השאלה שלך במקום. היא נכונה ובמקום. אין לי תשובה טובה בשבילך. אני יכול להגיד שבשנים שיש לנו ניסיון, התחלנו ב – 1989. כלומר גם ניסיון ארוך, בעולם התחילו קצת לפני. יש ניסיון, אין נזקים גדולים שאני יכול להצביע עליהם בגלל ביצוע השתל אבל תשובתי לא מלאה אני לא יודע.

ש. למי מתאים השתל?

ת. אני מציע שתפני את השאלה לקלינאיות התקשורת שיבואו אחרי.

יום עיון: שמיעה טובה = איכות חיים

תקצירי ההרצאות שניתנו במסגרת יום השמיעה הארצי, גני התערוכה, 25/5/09

הבהרה: הטקסטים המובאים מכאן הם תקציר מדברי המרצים ביום העיון, ולא ההרצאה כולה. חשוב לדעת כי יש הבדל גדול בין מאמר כתוב להרצאה דבורה.

בחזרה לרשימת ההרצאות